Purennan korotus
Yleisterveydelliset syyt
Purennan madaltumisen ja hampaiden kulumisen taustalla voivat vaikuttaa yleisterveydelliset seikat, kuten ruokavalio, lääkityksen tai sairauden aiheuttama syljen määrän ja koostumuksen muutos, närästys, refluksitauti, uniapnea tai stressi.
Hapan ravinto sekä aterioiden välissä tapahtuvat napostelut lisäävät happohyökkäyksiä. Vegaanisen ruokavalion vaikutuksesta hampaiden kulumiseen on ristiriitaisia tutkimustuloksia, mutta happamat kasvikset ja lisääntynyt pureskelu mahdollisesti lisäävät hampaiden kulumista. Happamat virvoitusjuomat lisäävät hampaiden kemiallista rasitusta ja kiilteen liukenemista.
Lääkitykset lisäävät suun kuivuutta vähentämällä erittyvän syljen määrää lääkeaineesta riippumatta. Verenpaine- ja mielenterveyslääkkeet ovat sellaisia lääkeaineryhmiä, joilla on selkeä syljeneritystä vähentävä vaikutus. Lääkeaineiden yhteisvaikutus on sitä suurempi, mitä useampi lääkitys on käytössä. Syljen määrän ja koostumuksen muutokset altistavat hampaat kulumiselle, kun sylki ei pysty neutraloimaan hapanta ympäristöä riittävästi.
Refluksitaudin oireita ovat närästys ja happaman mahansisällön nouseminen suuhun. Refluksitaudille altistavat ylipaino, rasvainen ruoka sekä tupakointi. Refluksitaudista johtuva mahansisällön nouseminen suuhun tai kurkkuun on helpommin tunnistettava oire kuin närästys.
Närästyksessä ilmenee polttavaa kipua tai epämiellyttävää tunnetta rintalastan takana. Joskus närästys tuntuu siltä kuin ruokatorvea pitkin nousisi hapanta mahansisältöä. Aina närästys ei kuitenkaan oireile selvästi, jolloin kyseessä voi olla piilevänä tapahtuva happaman mahakaasun nouseminen suuonteloon. Vaikka sylki olisikin laadullisesti erinomaista, ei se kuitenkaan kykene neutraloimaan voimakkaasti happamia mahahappoja riittävällä tavalla. Närästyksen ja refluksitaudin aiheuttamat happohyökkäykset kuluttavat hampaistoa liuottamalla kiillettä ja hammasluuta.
Uniapneassa ahtaat hengitystiet aiheuttavat kohtauksittaisia katkoksia hengitysilman kulkuun. Sisäänhengityksen aiheuttaman alipaineen seurauksena hengitysilman virtaus sisäänpäin katkeaa. Katkos voi olla täydellinen (apnea) tai osittainen (hypopnea). Kohtauksessa muodostuva alipaine vaikuttaa myös ruokatorveen, jonka seurauksena mahakaasua pääsee vapautumaan ruokatorven kautta suuonteloon (refluksi). Myös narskuttamisella on yhteys uniapneaan, joten syklisesti tapahtuva apnea-refluksi-bruksismi voi aiheuttaa hyvinkin voimakasta ja nopeasti etenevää hampaiston kulumista. Viimeisimpien arvioiden mukaan Suomessa olisi noin 300 000 diagnosoimatonta uniapneaa sairastavaa ihmistä.
Narskuttamisella eli bruksismilla tarkoitetaan tahdosta riippumatonta hampaiden nopeajaksoista kiristelyä ja hidasliikkeistä narskutusta. Tämä voi olla päivällä tapahtuvaa tai unen aikaista. Narskuttamista lisäävät stressi, runsas tupakointi, kahvi ja alkoholi. Narskuttamiseen liittyvät myös uniapnea, suun kuivuminen ja refluksitauti. Stressin lievittäminen vähentää taipumusta. Voimakas ja usein ilmenevä hoitamaton narskuttaminen aiheuttaa hammaspaikkojen, -rakenteiden ja oman hampaan reunojen lohkeamisia, hampaiden halkeamisia sekä kuluttaa hammaspintoja.
Purennalliset syyt
Hampaiston kuluminen on osa normaalia ikääntymistä. Epäfysiologista kuluminen on silloin kun kuluminen seuraa jotain tiettyä kaavaa. Epäfysiologisen kulumisen taustalta löytyy aina jokin purennallinen tai yleislääketieteellinen syy, useimmiten molemmat. Pitkään hyvin toiminut ja vähäisillä toimenpiteillä hoidettu hampaisto voi alkaa kulumaan epäfysiologisesti täysin huomaamatta, sillä kuluminen ei välttämättä aiheuta minkäänlaisia havaittavia oireita. Kulumisen edetessä pidemmälle oireena voi ilmetä lihaskipu tai päänsärky, leukanivelen alueen kiputila, toistuvasti lohkeilevat hampaat ja/tai paikat ja rakenteet, vihlovat hampaat, parodontiitin pahentuminen ja hampaiden halkeamiset. (Parodontiitti tarkoittaa hampaiden ympärillä olevan kiinnityskudoksen vakavaa tulehdustilaa.)
Kulumisen seurauksena purennan sivuliikekuormaa kantavat kulmahampaat eivät enää toimi oikein eivätkä vaimenna muihin hampaisiin kohdistuvia voimia. Kulmahammasohjausten puuttuessa narskuttamisessa syntyvät voimat kasvavat lisäten lohkeamien ja murtumien esiintyvyyttä erityisesti taka- ja välihampaissa. Aina kulmahammasohjaukset eivät toimi, vaikka kulumista ei olisikaan; tällöin kyseessä on purentavirhe. Kulmahammasohjauksen puutos lisää ohimolihaksen aktivaatiota narskuttamisessa lisäten taipumusta ohimoalueen päänsärkyyn.
Takahampaat voivat madaltua, vaikka kulmahammasohjaukset olisivatkin toimivat. Tällöin takahampaat ovat useimmiten hyvin laajalti paikatut muovipaikoilla. Kuluminen on sitä nopeampaa, mitä pehmeämpää paikkamateriaali on. Kun takahampaat hankaavat vastakkain, alkavat ne kulumaan. Hankaavien hammaspintojen pinta-ala on sitä suurempi, mitä huonommin kulmahammasohjaus toimii. Muovipaikat madaltuvat nopeasti verrattuna omaan kiilteeseen tai keraamisilla paikoilla päällystettyihin hampaisiin. Muovipaikkojen madaltuessa syntyy paikkaushoitokierre, joka on sitä tiheämpi, mitä ohuemmaksi muovipaikan pinta kuluu. Muovipaikasta ei saa enää tehtyä paksua, koska kulumisen myötä vapautunut tila täyttyy vastakkaisen hampaan ylipuhkeamisen seurauksena. Hammas siis hioutuu lyhyemmäksi sitä nopeammin mitä alttiimpi sen pinta on kulumiselle.
Kulumisen edetessä myös etuhampaiden kuluminen alkaa näkymään. Etuhampaiden kuluminen osoittaa, että purennan kuluminen on edennyt jo pidemmälle. Etuhampaat voivat kulua myös paikallisesti ilman että koko purenta on kulunut; näin tapahtuu tapaan perustuvassa kynsien pureskelussa. Kun kuluminen koskettaa kaikkia hampaita, alkaa kulumisen tahti kiihtyä entistä enemmän. Tämä on seurausta kovemman hammasluuta suojaavan kiilteen poiskulumisesta ja pehmeämmän kulumiselle alttiimman hammasluun paljastumisesta purupinnoille. Mikäli tilanteeseen vielä liittyy esimerkiksi hoitamaton uniapnea- tai refluksitauti, on tilanne erityisen nopeasti etenevä. Myös toistuva purukumin jauhaminen kuluttaa hampaistoa voimakkaasti.
Hyvin paikallista kulumista esiintyy myös silloin kun vastapuolilla olevat purupinnat koostuvat toisistaan poikkeavista materiaaleista. Tilanteet ovat tietenkin tapauskohtaisia ja riippuvat sekä hampaasta ja paikkojen sijainnista että pinta-alasta. Kuntouttavassa hoidossa pyritään valikoimaan hoidossa käytettävät materiaalit siten, että ne eivät provosoisi kulumista yhtään enempää.
Kun muovi- tai amalgaamipaikka on lohjennut tai paikan reunaan on syntynyt uusi reikä, vaatii tilanne kestävämpää rakennetta. Taka- ja välihampaissa hammasvälistä hammasväliin ulottuvat tai purupintaa ja reunaa korvaavat muovipaikat ovat liian isoja antaakseen tukea jäännöshammaskudokselle, ja ne ovat myös alttiita kulumiselle. Materiaalien rakenteellinen epäsuhta johtaa jäännösreunojen lohkeiluun ja muovipaikkojen saumavuotoihin purentavoimien seurauksena. Useimmiten jäännösreunan lohkeaminen etenee paikan pohjatason nurkasta viistosti hampaan ienrajaa kohden. Jos paikan pohja on jo ienrajan tasolla, johtaa tämä jäännösreunan lohkeamisen vielä tätäkin alemmas. Näissä tapauksissa murtuma on katastrofaalinen, ja hammas useimmiten joudutaan poistamaan. Koska murtuminen alkaa paikan alla, se havaitaan usein liian myöhään. Huolellinen purennan ja paikkojen analysointi voi antaa viitteitä tulevista murtumaongelmista, jolloin vanhoja paikkoja voi olla syytä vaihtaa keraamisiin ennaltaehkäisevästi. Keraaminen täyte on erinomainen ratkaisu taka- ja välihampaiden paikkaukseen.
Ennaltaehkäisevä ja minimaalinen hoito
Purennan kulumisen selvittäminen ja sen syiden hoitaminen on aina olennainen osa kuntouttavaa ja ennaltaehkäisevää hoitoa. Useimmiten hampaiston kuluminen on useamman tekijän summa, johon liittyy sekä hampaistollinen että yleisterveydellinen syy. Purennan epäfysiologisen kulumisen havaitseminen ja hoitaminen niiden aikaisessa vaiheessa kannattaa aina. Ensilinjan hoidoilla on paras vaikuttavuus, kun ne päästään tekemään ajoissa.
Ennaltaehkäiseviä ja kustannustehokkaita hoitoja, kuten strategisesti tärkeiden hampaiden kruunuttamisia ja purentakiskohoitoja, tulisi suosia. Hampaiston oikomishoidolla pystytään vaikuttamaan purennallisiin syihin ja siten optimoimaan hammaskohtaista purentakuormaa. Hampaiston oikomishoidolla kuntoutettu purenta, jossa on kiinnitetty erityishuomiota toimivien kulmahammasohjausten saamiseksi, antaa erinomaiset lähtökohdat pitkäikäiselle hampaistolle. Kulmahammasohjausten rakentaminen on erityisen hyödyllistä, koska hyvin toimiva kulmahammasohjaus vähentää ohimolihaksen aktivaatiota narskuttamisen aikana.
Aina oikomishoitoa ei kuitenkaan voida toteuttaa sen korkeista kustannuksista johtuen. Narskuttamista ei voida koskaan poistaa sen aivoihin koodatun luonteen vuoksi, mutta stressin lievittämisen on havaittu vähentävän narskuttamista. Purentakisko on narskuttelijoille ehdoton apuväline, jolla oireita saadaan vähennettyä. Purentakiskoon on ideaalin purentakuorman lisäksi sisäänrakennettu kulmahammasohjauksen tapainen sivuliikeramppi, jolloin ohimolihaksen supistuminen estyy alaleuan sivuliikkeissä.
Kaikki potilaat eivät kuitenkaan totu purentakiskoon, jolloin narskuttamista voidaan hoitaa puremalihaksiin pistettävillä botuliinipistoksilla (Botox). Pistoksen botuliinitoksiini lamaa lihaksen toimintaa, ja siten lihasten tuottama voima pienenee. Purennallisten syiden lisäksi yleissairauksien kuten uniapnean ja refluksitaudin hoitaminen hidastaa hampaiston kulumista.
Proteettinen hoito
Purennan korottaminen ja hampaiston kokonaisvaltainen kuntouttaminen on vaativinta proteettista hammashoitoa, ja siksi ensisijaisena hoitona on yrittää muilla keinoilla estää hampaiston ja purennan kunnon romahtaminen. Koska koko hampaisto täytyy hoitaa tavalla tai toisella yksittäisten hampaiden sijaan, on purennan kokonaisvaltaisessa kuntouttamisessa huomattava määrä huomioitavia asioita, jotta lopputuloksesta tulee paras mahdollinen sekä toiminnallisesti että esteettisesti. Kiinteillä keraamisilla rakenteilla toteutettu purennan korotus on hoitokokonaisuutena arvokasta hoitoa, mutta sen edut edullisemmilla menetelmillä toteutettaviin hoitoihin ovat huomattavat. Keraamisilla rakenteilla purenta saadaan pysymään lähestulkoon muuttumattomana pitkällä aikavälillä, kun taas muovipaikkauksin toteutettu hoito joudutaan uusimaan täysin 5-15 vuoden käytön jälkeen.
Purennan korottamisessa mitataan korotuksen määrä. Useimmiten korotusta tehdään 1-3 millimetrin verran, jotta kuluneet hampaat saadaan palautettua rakenteilla anatomisen muotoisiksi. Korotuksen tarve määritetään aina yksilöllisesti ja rekisteröidään toistettavana. Hampaistosta otetaan optiset jäljennökset, ja näiden pohjalta hoito suunnitellaan CAD-työnä. Suunnittelussa luodaan esteettisesti ja toiminnallisesti optimaalinen hampaisto. Suunnittelu testataan 3D-tulostettujen mallien ja muottien avulla, jonka jälkeen hoitokokonaisuus voidaan aloittaa tai korotuksen määrää voidaan vielä lisätä tai vähentää.
Purennan korottamisessa käytetään useiden eri menetelmien yhdistelmiä, jotka ovat kuvattuina PALVELUT-osiossa. Useimmiten taka- ja välihampaisiin tehdään keraamisia kruunuja ja täytteitä. Mikäli kulumista on etuhampaissakin, voidaan etuhampaat tehdä joko ruiskuvalutekniikalla tai keraamisilla laminaateilla. Jos etuhampaat ovat myös paikatut, niihin voidaan tehdä keraamiset kruunut. Todella kuluneissa hampaissa kruununpidennysleikkaus on edellytys kruunujen valmistukselle. Laaja purennan hoito voidaan toteuttaa myös muustakin syystä kuin ilmeisestä kulumisesta. Traumaattista syväpurentaa voidaan hoitaa paikallisilla takahammaskorotuksilla ja etuhampaiden kalvo-oikomishoidoilla. Tilanteet ovat hyvin yksilöllisiä, mikä edellyttää kattavaa suunnittelua.
Hoidon eli purennan valmistuttua ja potilaan totuttua uuteen purentaan on vielä purentakiskon valmistuksen aika. Purentakisko suojaa rakenteita ja hampaita narskuttamisen haitoilta ja siten pidentää rakenteiden kestoa ja liiman pitävyyttä.